投稿作者：李杭霖
摘要
猫下泌尿道综合征是猫膀胱、尿道疾病的统称，分尿道堵塞性和非堵塞性两种。堵塞性的主要原因是膀胱或者是尿道中存在结石结晶或者是栓塞，尿道造口的适应症包括反复性尿道梗阻、尿道闭锁以及尿道损伤或肿瘤，病变部位在阴茎部尿道。1岁未去势英国短毛猫因反复出现尿闭，常规治疗方法效果不佳的情况下从外院转诊到我院进行会阴部叶氏尿道造口术，现将手术过程及手术注意事项进行概述，为此类相关临床病例提供一些参考。
关键词：猫；下泌尿道综合征；尿道造口
1.病例介绍
1岁未去势雄性英国短毛猫，1月前开始出现尿闭的情况，在外院导尿并留置导尿管，开口服药物回家保守治疗半个月后，最近再次出现频繁排尿最终尿闭的情况，随即转诊到我院选择进行外科手术治疗。
2.临床检查
患猫体重5kg，体温38.5℃，水合状态良好，精神状态尚可意识正常，腹部触诊腹壁柔软，膀胱稍充盈，积尿明显。听诊呼吸音和心音节律正常。
3.实验室检查
3.1 血常规
对猫咪进行血常规检查，结果见表1。
表1. 患猫血常规检查结果
血常规结果显示白细胞在正常参考范围，患猫未出现明显炎症反应，血小板介于参考范围之间提示凝血功能无明显异常。
3.2 凝血功能检测套组PT-APTT
对猫咪进行凝血功能检查，结果见表2。
表2. 患猫凝血功能检测果
凝血功能检测结果均在正常范围内，提示患猫凝血功能无明显异常。
3.3 生化检查结果
对猫咪进行生化检查，结果见表3。
表3. 患猫生化检查结果
生化结果显示尿素氮BUN，肌酐CREA均在正常范围，肾脏未发生明显损伤，谷丙转氨酶ALT、天门冬氨酸转氨酶AST轻度高于参考值上限，提示患猫肝脏细胞存在轻度损伤。
3.4 爱德士猫心脏疾病快速检测试纸板
对猫咪进行心脏病快速筛查，结果见表4。
表4. 爱德士猫心脏疾病快速检测试纸板检查结果
阴性结果表示患猫心脏未有明显异常。
3.5 尿沉渣检查
对患猫进行尿检（10×），结果见图1。
图1.尿沉渣检查（10×）
显微镜视野下可见大量磷酸铵镁结晶，可见少量红细胞和白细胞以及精子。
4.影像学检查
4.1 B超检查
结果见图2。
图2. 患猫仰卧位腹部B超影像
B超结果提示肾脏皮髓质分界清晰，膀胱尿道黏膜增厚，膀胱壁表面不光滑，提示存在膀胱尿道均存在炎症。
4.2 X光检查
膀胱造影结果见图3。
图3.患猫腹部X光检查结果
X光提示膀胱稍充盈，但膀胱壁轮廓欠平滑且密度不均一，膀胱尿道未见结石。
5.诊断结果
根据患猫的发病史、临床检查，实验室检查以及影像学检查结果，诊断为猫下泌尿道综合征，在经过保守治疗效果不佳的情况下，决定实施会阴部叶氏尿道造口术，解决患猫下泌尿道反复堵塞的问题。
6.手术治疗
6.1 术前准备
根据临床症状以及术前检查综合评估患猫的体况为ASAⅡ级，选用丙泊酚诱导，术中异氟烷维持麻醉。术前用药美洛昔康0.5ml，促肝细胞因子2ml，酚磺乙胺2ml，速诺0.5ml。术前将膀胱内尿液导出，留置导尿管，以便手术定位尿道的位置，冲洗尿道口以及包皮，术部剃毛，包括会阴部以及尾根腹侧。手术采用俯卧位，采取前低后高，可将手术包布卷成圆柱形垫在动物腹侧以便充分暴露会阴部。固定后肢，将尾巴拉向背侧用胶带进行固定，灌肠将肛门排泄物清理干净，将一块棉花塞进肛门，对肛门进行荷包缝合，缝合时注意避免缝到肛门囊，术部进行常规消毒。
6.2 手术方法
在肛门与阴囊的连接点上靠近阴囊上方切一弧形切口，切口至少要距离肛门大于1.5cm，防止损伤肛周括约肌，本病例保留了阴囊（见图4A）。钝性分离皮下脂肪和筋膜，牵拉出双侧睾丸，自体结扎，还纳回正常位置。向深部进一步钝性分离，找到坐骨尿道肌和坐骨海绵体肌，仔细辨认，并在靠近坐骨一侧进行钝性分离，使用弯止血钳钳夹肌腱末端（见图4B），再用手术刀柄沿着坐骨一侧小心剥离，如有必要再使用剪刀剪开，这样做的目的是为了尽可能靠近肌腱位置，减少术中出血。在分离一侧时可将阴茎拉向对侧，使对侧紧张，便于分离。想同的方法分离对侧，同时注意止血。将阴茎拉向背侧以便分离腹侧附着肌肉，使整个阴茎和骨盆部尿道完全游离，便于向外牵拉。
腹侧游离后，可在背侧看到阴茎退缩肌和尿道球腺（见图4C）。将阴茎退缩肌和尿道进行分离，在肛门外括约肌处进行横断，避免损伤到盆神经。用止血钳夹住阴茎头向外正常牵拉，暴露出阴茎和包皮的交界处，在12点方向用4-0缝线做一标记，以便后续缝合定位（见图4D）。环形分离包皮及阴茎周围皮下组织，再使用剪刀背侧进行钝性分离暴露出黏膜层，尽量保证包皮的长度和完整性，将夹持阴茎头的止血钳逆向推入尿道，在尿道端可见推入止血钳头，沿着止血钳头环形切开，使用剪刀从尿道向尿道口方向斜行剪除阴茎头及部分多余尿道组织，大小应当方便后续缝合。
在切开尿道前，助手将膀胱内剩余尿量挤出，此时在完全游离的阴茎上端，超过尿道球腺上方用一纱布条环形结扎并用组织钳进夹持固定，防止在切开尿道时尿液以及血液阻碍术野（见图4E）。定位提前插入的导尿管，用手术刀或者眼科剪沿尿道正中间向尿道球腺方向剪开，注意不要超过尿道球腺。完成以上操作后，测试医用6号双腔导尿管由球腺部尿道口是否可以插入膀胱，若过大可使用8号，插入前将之前夹持的纱布条去除，对尿道进行冲洗操作，在导尿管头部抹上润滑剂以便于导入和防止损伤尿道及盆腔神经。进行尿道包皮吻合术，用可吸收缝线（3-0或4-0）将此前做过标记的包皮顶端12点方向与切开尿道顶点进行第一针结节缝合，注意使黏膜进行对合，之后将对侧6点方向进行结节缝合，依次再将3点和9点方向进行结节缝合，之后根据具体情况再行结节缝合，每针间距3mm左右。常规结节缝合皮肤，注意皮下不要留空腔。在包皮口将蝴蝶扣结节缝合在包皮两侧，用502胶水将双腔导尿管与蝴蝶扣进行粘合，防止后期导尿管留置过程中发生拉拽损伤膀胱颈及尿道（见图4F）。
图4. 手术过程中各步骤示意图
6.3 术后护理
术后根据猫咪情况进行疼痛管理5-7天，佩戴伊丽莎白项圈10-14天，防止猫咪舔舐伤口，直到拆线，在住院期间可以使用碎纸条替代猫砂，防止污染伤口。每日清理创口，导尿管留置5-7天，导尿管留置期间注意导尿管不要卡在笼子底盘缝隙之间，发生膀胱颈撕裂的情况。连续使用抗生素1-2周，防止术后发生逆行性感染。
7.讨论
公猫的尿道造口手术并不是一个紧急的手术，主要是针对反复出现下泌尿道综合征的公猫，因此在进行尿道造口手术前应当调节患病动物的肝脏和肾脏功能，从而减小麻醉风险提高手术的成功几率。尿道造口的目的是为了使患下泌尿道综合征的患猫排尿通畅，减少尿闭发生的风险,提高猫泌的生活质量。
传统尿道造口可分为会阴部尿道造口，耻骨前尿道造口和耻骨联合部、耻骨后尿道造口。此病例采用会阴部尿道造口，最常见的术后并发症是尿道狭窄，因为会阴部尿道造口在尿道海绵体部开口很小，另外传统缝合方法常见伤口周围出现炎症感染导致肉芽组织增生或周围皮肤发生感染坏死容易使术后的尿道开口狭窄。尽管会阴部尿道造口已经能够解决大部分尿道梗阻的病例，但如果尿道梗阻、尿道损伤、尿道肿瘤发生在尿道骨盆处时，就需要考虑使用耻骨联合部造口术。耻骨联合部尿道造口与常用会阴部尿道造口术相比，耻骨联合部造口术开口处是在尿道腹侧，而会阴部尿道造口是在尿道背侧，而骨盆部尿道神经正好分布在背侧，因此会阴另一方面部尿道造口尤其要注意切口不能超过尿道球腺过多，否则会损伤尿道神经，术中需要注意的事项包括：尿道造口位置过于靠上超过尿道球腺可能损伤盆神经引起尿失禁，过于靠下导致造口过小，可能会再次发生尿道阻塞，有研究表明，若尿道切口未到达尿道球腺处，尿道狭窄需二次手术的发病率可达70%。另外会阴部尿道造口可能会破坏纵行肌收缩尿道的功能，增加细菌逆行性感染的风险，造成细菌性膀胱炎。
尿道造口术后尿路狭窄通常常见两个方面的原因，其一包括尿道坐骨肌和尿道海绵体肌未分离完全，导致术后仍然具有相应功能使尿道再次发生狭窄。其二是缝合技术和术后不当护理导致。因此在此基础上经过改良的叶氏尿道造口在缝合技术上做了优化，与传统会阴部尿道造口的缝合相比相比，叶氏尿道造口术有以下优点：外观更加美观，可保留阴囊，看起来跟正常猫一样。尿道避免直接暴露于空气中，减少了细菌滋生感染的机率，周边毛发也可保持干燥。术后护理相对更加方便，伤口发生感染几率低。不过该手术对于术者缝合技术要求较高，一旦失败再次手术的难度增加。
参考文献：略
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